收藏！2024年唐山医保报销比例标准！

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关于医保的相关问题

唐山医保报销标准怎样？

门诊和住院的待遇又有什么不同呢？

哪些情况医保不能报销？

一起来看看吧

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2024灵活就业职工基本医保缴费

TANGSHAN YI BAO ZHENG CE

参保人需在7月25日前完成，逾期未缴纳将影响医保待遇。

唐山职工医保待遇支付政策

TANGSHAN YI BAO ZHENG CE

门诊统筹共济待遇（普通门诊）

病种：不限病种

起付标准：100元

支付比例：在职50%，退休60%

最高支付限额：在职1600元，退休2000元

住院待遇

病种：不限病种

起付标准：

· 乡镇卫生院、社区卫生服务中心每人每次100元

· 其他一级及以下定点医疗机构每人每次200元

· 二级定点医疗机构每人每次500元

· 三级定点医疗机构每人每次900元

支付比例：

· 医疗保险范围内一级及以下定点医疗机构统筹基金支付比例为：在职参保人员93%、退休人员96%

· 二级定点医疗机构统筹基金支付比例为：在职参保人员90%、退休人员93%

· 三级定点医疗机构统筹基金支付比例为：在职参保人员85%、退休人员88%

最高支付限额：15万元

大额医疗费用补助待遇

病种：不限病种

起付标准：15万元

支付比例：92%

最高支付限额：50万元

生育保险待遇

一、孕期产前检查费用补贴标准

怀孕4个月以上(含4个月)生育或终止妊娠，产前门诊检查不超过8次，累计最高支付800元。

二、住院生育费用支付标准

1.顺产(含7个月以上引产)最高支付2000元;

2.人工干预分娩(施行手剥胎盘术、人工破膜术、人工剥膜术、静脉点滴催产术引产、子宫破裂修补术、产钳术、臀位牵引术、胎头吸引术、胎头旋转、臀位助产、毁胎手术分娩等项目)最高支付2300元;

3.剖宫产最高支付2800元;

4.多胞胎生育，每多生育一胎增加补贴500。

三、计划生育医疗费用支付标准

1.因母婴原因不满2个月终止妊娠的，每次补贴最高支付120元;

2.妊娠2个月以上7个月以下引产或流产住院补贴最高支付800元(7个月以上引产或流产按生育处理)，2个月以上7个月以下引产或流产门诊补贴最高支付400元;

3.节育手术每例最高补贴1500元;

4.复通手术每例最高补贴2500元;

5.门诊戴环、取环每次补贴50元(发生环镶嵌等住院按职工医保有关规定支付)。

四、生育津贴

1.符合法律法规生育子女的，享受158天生育津贴;

2.怀孕未满4个月流产的，享受15天生育津贴;

3.怀孕满4个月流产的，享受42天生育津贴;

4.职工施行下列节育措施的，享受生育津贴：

(1)放置、取出宫内节育器的，自手术之日起享受2天生育津贴;

(2)放置、取出皮下埋植剂的，享受3天生育津贴;

(3)施行输精管结扎的，享受7天生育津贴;

(4)施行输卵管结扎的，享受21天生育津贴。

5.属于下列情况的，增加生育津贴：

(1)剖宫产、人工干预分娩的，增加15天生育津贴;

(2)生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加15天生育津贴;

(3)施行终止妊娠手术同时放置宫内节育器的，增加2天生育津贴;

(4)施行终止妊娠手术同时施行输卵管结扎的，增加10天生育津贴。

异地就医待遇

病种：不限病种

起付标准、支付比例：

1.跨省临时就医人员在备案地就医结算，医保待遇政策低于参保地相同级别医疗机构报销水平。其中，急诊抢救人员和完成跨省临时就医备案的人员先行自付比例为10%，非急诊且未备案的其他跨省临时外出就医人员先行自付比例为20%。

2.跨省异地长期居住人员在备案地就医结算，医保待遇政策等同于参保地相同级别医疗机构报销水平，不提高个人先行自付比例;在备案有效期内确需回参保地就医结算或转往备案地以外就医的，符合唐山市规定的住院医疗费用个人先行自付比例按照跨省临时就医人员医保待遇政策执行。

3.唐山市参保人员在已开通跨省异地就医住院、门诊费用直接结算的京津医疗保障定点医疗机构和定点零售药店看病就医，不再办理异地就医备案手续，持医保电子凭证或社会保障卡直接结算，执行就医地规定的支付范围及有关规定，执行参保地同级别定点医药机构基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策，不提高个人现行自付比例。

4.省内就医可按规定在河北省内所有统筹区选择已开通异地就医住院、门诊费用直接结算定点医疗机构和定点零售药店就医购药并直接结算，实行同级定点医疗机构相同待遇政策。

最高支付限额：和住院待遇15万元累计

城乡居民医保待遇支付政策

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普通门诊待遇

病种：不限病种

起付标准：无

支付比例：50%

最高支付限额：50元

高血压糖尿病“两病”门诊待遇

· 病种：糖尿病

支付比例：50%

最高支付限额：225元

· 病种：高血压

支付比例：50%

最高支付限额：375元

住院待遇

病种：不限病种

起付标准：

· 乡镇卫生院、社区卫生服务中心每人每次100元

· 其他一级及以下定点医疗机构每人每次200元

· 二级定点医疗机构每人每次700元

· 三级定点医疗机构每人每次1200元

支付比例：

· 乡镇卫生院、社区卫生服务中心支付比例为90%

· 其他一级及以下定点医疗机构支付比例为90%

· 二级定点医疗机构支付比例为75%

· 三级定点医疗机构支付比例为60%

最高支付限额：30万元

大病保险待遇

病种：不限病种

起付标准：15000元

支付比例：

· 第一档：1.5至5万元(含5万元)，按照65%报销(注0-1.5万元内金额不进行赔付，只作为达到居民大病保险理赔标准依据)

· 第二档：5万元至10万元(含10万元)，按照80%报销

· 第三档：10万元至20万元(含20万元)，按照90%报销

· 第四档：20万元以上，按照95%报销

最高支付限额：30万元

住院分娩生育医疗费用待遇

符合规定的参保居民在定点医疗机构发生的生育(含7个月以上引产)住院医疗费用实行限额补助，补助标准最高为1500元。

异地就医待遇

病种：不限病种

起付标准、支付比例：

1.跨省临时就医人员在备案地就医结算，急诊抢救人员和完成跨省临时就医备案的人员先行自付比例为10%，再按唐山市三级医疗机构住院支付比例执行;未办理备案的，支付比例为30%。

2.跨省异地长期居住人员实行就医前备案管理，住院和门诊慢(特)病起付线、支付比例按照唐山市就医标准执行;未办理备案的，符合唐山市医疗保险规定的住院医疗费用支付比例为30%。

3.参保人员在省内所有统筹区选择已开通异地就医住院、门诊费用直接结算定点的定点医药机构就医购药，无需备案，实行同级别医疗机构同比例待遇政策，实现省内就医直接结算。

4.参保人在京津冀医疗保障协同发展医疗服务协议的医院就医，直接结算，执行就医地医保目录，执行唐山市同级别医疗机构同比例待遇。

5.新生儿未参保期间因病情需要转外住院治疗的，参保后报销住院医疗费用时，需提供转诊证明。

最高支付限额：和住院待遇30万元累计

这些情况医保不能报销

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非医保定点医疗机构就医的

除紧急救治和抢救外，到非医保定点医疗机构门诊或住院就医的，医保不予支付。

非选定机构医疗门诊就医的

除紧急救治和抢救外，到非选定的医疗机构发生普通门诊就医的，医保不予支付。

医保目录以外的内容

医保“三大目录”是医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录的统称。参保人员在定点医院发生的符合医保三大目录的相关医疗费用，医疗保险基金按规定予以支付。

养生保健消费、健康体检

医疗保险指的是因疾病/意外风险需就医治疗，那么不管是健康体检，还是养生保健，都不属于治疗范畴，所以不予支付。

工伤事故不报

在工作中发生事故，被认定为工伤的，由社会保险中的工伤保险予以报销，医保不再重复报销。

第三方责任不报

参保人员由第三方原因发生人身伤害而产生的医疗费用，应当由第三人承担，医保不予报销。

比如交通事故、打架斗殴等，其产生的医疗费用由相关的责任人来承担。具体责任人则由相关部门/机构来认定，比如交警方、民警方等。相应的医疗费用应该由第三方来承担，所以医保不报。

如果不能明确第三方的身份，或者第三方逃逸/不承担责任的情况，医保基金可先做报销处理，再找第三方进行追责。

公共卫生服务不报

由一些政府的医疗卫生机构向全体居民提供的公益性的服务，主要是一些预防/控制疾病的服务，比如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等，这些基本是由国家来支付，所以医保就不报销了。

境外就医不报

我国的医保参保单位目前仅限于国内各医院，出境就医涉及国际贸易及其他问题，属于医保报销范围之外的情况。

境外就医所产生的医疗费用，是不予报销的。根据《国家安全法》的规定，目前港澳台还属于境外。

另外河北医保局最新通知

8月1日起

辅助生殖部分项目纳入河北医保

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一、基金支付范围

将“取卵术”等部分治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入我省基本医疗保险和工伤保险基金支付范围，按照乙类管理，个人先行自付比例全省统一确定为10%。同时，“宫腔镜辅助操作”“腹腔镜辅助操作”用于取卵术时医保基金不予支付。

二、基金支付政策

参保人员享受基本医疗保险待遇时，不设基金起付标准，职工报销比例60%，城乡居民报销比例50%，不占用基本医疗保险门诊统筹额度，计入参保人员年度基本医疗保险基金最高支付限额。医保基金支付“取卵术”等治疗性辅助生殖类医疗服务项目时，限门诊使用，且每人每项目终身不超过3次。

想了解更多医保的问题

可拨打下方各级医保部门服务电话

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唐山各区县医保局地址电话

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来源：唐山医保局、河北医保局